Prof. Ewa Pańkowska
Konsultant w dziedzinie diabetologii i pediatrii, wieloletni wykładowca i nauczyciel akademicki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, twórca szkoły leczenia pompą insulinową w Polsce
Jak obecnie wygląda sytuacja pacjenta z zaawansowaną cukrzycą w Polsce?
Jeśli chodzi o pacjentów z cukrzycą typu 1, która rozpoznawana jest już w wieku dziecięcym, to możemy powiedzieć, że najmłodsi chorzy mają dostęp do najlepszej opieki. Problem pojawia się, gdy pacjent nie należy już do poradni pediatrycznej. Są to młodzi dorośli, którzy mają inne potrzeby, niż np. chorzy w starszym wieku z cukrzycą typu 2. Powstaje pewna luka, pomiędzy specjalistami dla dzieci a lekarzami wykwalifikowanymi do opieki nad osobami starszymi.
Kolejną kwestią jest fakt, że dorosłe osoby mają mniejszy dostęp do najnowocześniejszych technologii. Brak refundacji sprawia, że nie są oni w stanie tak skutecznie monitorować swoją glikemię, jak mogłoby być to możliwe. Już na tym etapie są oni narażeni na powikłania, przez które ich życie jest zagrożone.
Które z powikłań mogą być dla pacjentów diabetologicznych szczególnie uciążliwe?
Każde z powikłań na swój sposób wyklucza chorego z prawidłowego funkcjonowania w życiu społecznym, czy też zawodowym. Jednym z bardzo częstych jest uszkodzenie siatkówki oka, które doprowadza to utraty wzroku. Kolejnym powikłaniem, niezwykle trudnym do rozpoznania, jest neuropatia cukrzycowa. W dużym uproszczeniu polega ona na uszkodzeniu osłonek nerwowych, które objawiają się dokuczliwym bólem i mrowieniem kończyn dolnych. Jest to na tyle uciążliwe, że pacjent nie może spać, co sprawia, że jakość jego życia jest znacznie obniżona.
Jak diagnozować neuropatię cukrzycową i różnicować z innymi schorzeniami?
Jest ona cichą, ukrytą chorobą, która wkrada się niepostrzeżenie. Najważniejszy w diagnozie jest wywiad i szczera rozmowa z pacjentem. Bardzo często chorzy na cukrzycę nie mówią o swoich dolegliwościach bólowych, ponieważ są już tak tym bólem zmęczeni, że podczas wizyty o tym nie pamiętają, bądź myślą, że nie jest to istotne.
Dlatego my lekarze musimy pytać. Neuropatia cukrzycowa różni się od innych chorób tkliwością stóp, palącym bólem, uniemożliwiającym komfortowe chodzenie. Jest to na tyle kłopotliwe, że chorego boli każdy dotyk, nawet kołdry w nocy. Pacjent jest niewyspany, a organizm nie ma szans na regenerację.
Dlaczego kluczową kwestią we wczesnym wykrywaniu neuropatii cukrzycowej jest wywiad z pacjentem i pytania ze strony pielęgniarki diabetologicznej/lekarza o najczęstsze objawy? (Pacjent nie kojarzy objawów neuropatii z cukrzycą i nie zgłasza ich sam podczas wizyty kontrolnej u lekarza/pielęgniarki.)
Wywiad jest bardzo ważny, ponieważ zazwyczaj w ścieżce postępowania w cukrzycy nie są wykonywane badania w kierunku neuropatii cukrzycowej. Przykładowo w przypadku retinopatii cukrzycowej zaleca się coroczne badanie dna oka, czego nie ma w neuropatii. Stąd też jedyny moment, w którym możemy podejrzewać lub zdiagnozować neuropatię to szczegółowy wywiad. To dokładne zebranie informacji na temat dolegliwości i objawów.
Następnie wykonuje się badanie fizykalne, które jest czasochłonne. Wymaga czasu, umiejętności specjalisty oraz odpowiednich warunków, ponieważ polega na sprawdzaniu odruchów, w tym odruchów ze ścięgien. Sprawdzamy również czucie temperatury, dotyku, ukłucia, nadwrażliwość itp. Podczas standardowych konsultacji diabetologicznych jest to trudne do zrealizowania. Szczególnie że my, lekarze, mamy na całą wizytę ok. 20 minut, w których trakcie musimy dokładnie zbadać pacjenta, przeprowadzić wywiad i omówić leczenie. Dlatego też problem neuropatii schodzi na dalszy plan.
Jakie są objawy neuropatii cukrzycowej? Które z nich pacjent może rozpoznać sam, a które wymagają bardziej profesjonalnego badania przez pielęgniarkę diabetologiczną/diabetologa?
Ważna jest edukacja pacjentów, którzy rozpoznając objawy u siebie, mogą sami poinformować o podejrzeniach swojego lekarza prowadzącego. W neuropatii cukrzycowej mamy całe spektrum objawów – nie wszystkie z nich występują u danej osoby. Najczęściej jest to drętwienie, mrowienie, przeczulica, uczucie zimna lub palącego gorąca, ból narastający w nocy, nadwrażliwość kończyn dolnych w częściach dystalnych. Dotyczy to obu stóp, co jest charakterystyczne dla tej choroby.
Badanie specjalistyczne potwierdzające neuropatię to wcześniej wspomniane badanie fizykalne oraz elektroneurografia, czyli badanie przewodzenia w nerwach obwodowych. Pozwala ono na zróżnicowanie, które włókna są już zajęte przez chorobę. Niestety obecnie mamy mało takich pracowni, przez co pacjenci są niedodiagnozowani.
Jak wygląda ścieżka leczenia pacjenta, u którego zdiagnozowano neuropatię cukrzycową?
Ścieżka leczenia pacjenta w przypadku neuropatii cukrzycowej jest nieco skomplikowana. W pierwszej kolejności szukamy czynników, które ją spowodowały, ponieważ nie zawsze jest to nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca. Najczęściej jest to dolegliwość wieloczynnikowa – m.in. przez hipoglikemię, niedokrwienie, niedotlenienie, anemię, nadużywanie alkoholu.
Zaczynamy zatem od procesu eliminacji czynnika uszkadzającego nerwy. Kolejny etap to przyjrzenie się leczeniu cukrzycy – czy jest ono prowadzone we właściwy sposób. Następnie sprawdzamy poziom i ew. podajemy pacjentowi witaminy z grupy B, przede wszystkim B1 i B12. W terapii polineuropatii stosowane są także leki przeciwbólowe, ale też przy współpracy z neurologiem podaje się leki przeciwpadaczkowe. Nadal prowadzone są w tym kierunku badania, by metod leczenia neuropatii było więcej. Rola benfotiaminy, czyli udoskonalonej witaminy B1, jest niezwykle ważna we wsparciu leczenia neuropatii cukrzycowej.