Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia na cukrzycę w Polsce choruje ok 3 mln osób. Istotą tej choroby jest podwyższona wartość stężenia glukozy, która w dłuższej perspektywie doprowadza do rozwoju powikłań.
Dr n. med. Maciej Pawłowski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Typowymi powikłaniami cukrzycy są cukrzycowa choroba oczu, cukrzycowa choroba nerek, polineuropatia cukrzycowa i zespołu stopy cukrzycowej. W perspektywie ostatnich lat ich częstość uległa zmniejszeniu, ale nadal występują u znacznej części pacjentów. Wspólnymi, najsilniejszymi czynnikami ryzyka są czas trwania cukrzycy i wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c), która odzwierciedla wysokość stężenia glukozy jaką ma pacjent.
Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań należy wprowadzać działania prewencyjne, aby jak najmniej osób chorowało na cukrzycę i wczesną diagnostykę, aby choroba leczona była intensywnie od samego początku. Niestety, większość zaawansowanych powikłań rozpoznajemy u pacjentów, którzy nie wiedzieli o swojej chorobie przed długi czas albo nie traktują swojej choroby jako zagrożenie dla swojego zdrowia.
Idealnym przykładem jest zespół stopy cukrzycowej. Jest to powikłanie występujące na szczęście u niewielkiego odsetka pacjentów – częstość występowania szacuje się na około 5 proc. – ale może doprowadzić do kalectwa. Leczenie wymaga dużo wysiłku ze strony lekarzy, pacjenta i jest obciążeniem dla budżetu. Szczególnie wtedy, gdy pacjent zgłasza się zbyt późno do lekarza.
Powstanie ran na stopie jest najczęściej konsekwencją polineuropatii – uszkodzenia układu nerwowego. Pacjenci nie czują co się dzieje z ich stopami, nie potrafią ocenić czy obuwie nie jest za ciasne, nie reagują w porę jak tworzy się odcisk, nagniotek. Nie pamiętają również urazów. Jeżeli nie czują, że uderzyli się w stopę zapominają o tym.
Zaburzenia w unerwieniu stóp zmienia ich motorykę, kształt, powoduje, że jedna część stopy jest przeciążona a inne obszary odciążone. Często dochodzi do uszkodzenia skóry podczas zabiegów pielęgnacyjnych, np. obcinania paznokci. Przerwanie bariery ochronnej umożliwia dostanie się bakterii do głębszych struktur stopy i rozwój zakażenia.
Drugim najważniejszym powodem powstawania trudno gojących się ran na stopach jest uszkodzenie układu krwionośnego, głównie drobnych naczyń doprowadzających krew do stóp. Jeżeli do części stopy słabiej dopływa krew, tworzy się rana, ognisko martwicy.
Innymi czynnikami ryzyka zespołu stopy cukrzycowej są deformacje stóp, obecność modzeli na stopach – obszary nadmiernego rogowacenia, niewłaściwe obuwie, zaburzenia widzenia. Również bycie samotnym zwiększa ryzyko powstawania ran na stopach.
Najczęściej na stopie powstaje rana określana jako przewlekłe owrzodzenie neuropatyczne. Zmiany te są umiejscowione na podeszwie, powstają w wyniku nadmiernego nacisku podczas chodzenia na jedno miejsce. Nadmierny nacisk powoduje wzmożone rogowacenie, formuje się modzel. Jeżeli nie jest usunięty – przez lekarza lub podiatrę – doprowadza do niszczenia struktur znajdujących się głębiej i powstaje rana.
Przewlekła rana to rana, która nie goi się przez kilka tygodni, zgodnie z definicją od 4 do 8 tyg. Oprócz zespołu stopy cukrzycowej rany przewlekłe występują często w przebiegu niewydolności żylnej jako owrzodzenia goleni.
Pamiętajmy o tym, że rana goi się sama. Jeżeli się nie goi to znaczy, że jakiś czynnik stoi na przeszkodzie. Może być to to niedokrwienie, nadmierny nacisk na ranę, zakażenie. Podstawą wyleczenia takiej rany jest usunięcie czynnika, który nie pozwala na jej zagojenie. W zespole stopy cukrzycowej jest to np. odciążenie takiego miejsca a w niewydolności żylnej redukcja obrzęku i poprawa ukrwienia.
Sukces leczenia, a więc zagojenie rany zależy w dużej mierze od postępowania pacjenta. Niestety, im dłużej rana jest niezagojona tym bardziej pacjent się do tego przyzwyczaja i traci motywację do działania. Swoim pacjentom zawsze podaję przykład z zębem. Jeżeli stracimy ząb, na początku zwykle nam to przeszkadza i staramy się uzupełnić uzębienie. Ale z biegiem czasu, coraz bardziej się do tego przyzwyczajamy i nie jest to już dla nas takie pilne. Podobnie jest z rana przewlekłą.
Sposoby leczenia ran są różne. Podkreśliłem już konieczność usunięcia czynnika, który stoi na przeszkodzie zagojenia rany. W zespole stopy cukrzycowej podstawą postępowania jest ODCIĄŻENIE. Jest to najważniejsze zalecenie dla pacjenta. Musi ograniczyć chodzenie, a jak chodzi – nie może obciążać miejsca, na którym jest rana. Można stosować kule łokciowe, wózek inwalidzki, specjalne obuwie, wkładki, ortezy. Z mojego doświadczenia wynika, że jest to najtrudniej realizowane zalecenie. A bez odciążenia nie jesteśmy w stanie zagoić rany.
Inne konieczne elementy to oczyszczenie rany, zwalczanie infekcji, próba poprawy ukrwienia. Są to elementy, których zastosowanie jest po stronie lekarza.
Obecnie standardem postępowania z ranami przewlekłymi jest stosowanie podciśnieniowych systemów do leczenia ran. Ich celem jest usuwanie treści wydobywającej się z rany i stymulowanie gojenia. Systemy stosowane są coraz powszechniej i znacząca skracają gojenie się ran.
Odrębnym tematem są specjalistyczne opatrunki. Ich rodzaj zależy od etapu gojenia rany inne stosujemy, aby oczyścić ranę a inne, żeby przyspieszyć naskórkowanie. Wybór odpowiedniego produktu jest kluczowy dla końcowego efektu leczenia. Należy pamiętać, że opatrunki wspomagają gojenie. Jeżeli nie zastosuje się innych koniecznych elementów leczenia – np. ODCIĄŻENIA nie uda się zagoić rany. Bardzo często wspominam pacjenta, który tak jak często się zdarza zmieniał lekarzy, ponieważ rana się nie goiła. Dostarczył listę ponad 20. opatrunków które były wykorzystane w trakcie leczenia. Całe leczenie skoncentrowane był na opatrunkach, a nie na innych elementach m. in odciążeniu.
Pozostałe metody, m. in. przeszczepy skóry, oczyszczanie ran przez larwy much stosuje się w wybranych przypadkach.
Zespół stopy cukrzycowej, jeżeli dojdzie do rozwoju zaawansowanych zmian może prowadzić do trwałego kalectwa. W Polsce jest przyczyną ponad 60 proc. amputacji nie związanych z urazami i chorobami nowotworowymi. Niestety, nie udaje się zmniejszyć ilości wykonywanych amputacji, ich liczba jest stabilna od kilku lat. Częściowo odpowiada za to unikanie przez pacjentów kontaktu z placówkami leczniczymi, a częściowo kłopoty z systemem opieki zdrowia.
Wszelkie działania powinny prowadzić do redukcji ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej, a jak już powstanie do uniknięcia amputacji kończyny dolnej.
Najważniejszą rzeczą w zespole stopy cukrzycowej jest prewencja oraz jak najszybsze zgłoszenie się do lekarza jak tylko pojawi się jakiś problem ze stopami. Jest to powikłanie, któremu niemal w 100 proc. można zapobiec. Poprzez szeroko pojęte dbanie o stopy m. in. stosowanie odpowiedniego obuwia, wkładek, wykonywanie regularnych zabiegów kosmetycznych pacjent jest w stanie nie dopuścić do powstania ran. Jeżeli pacjent ma upośledzenie czucie na stopach nie może uprawiać sportów które narażają stopy na urazy. Bieganie, piłka nożna, narciarstwo, łyżwy (buty!), tenis – są to dyscypliny przeciwwskazane.
Zaprzestanie palenia papierosów, aktywność fizyczna pozwalają na redukcję ryzyka niedokrwienia. Wczesne zgłoszenie się do lekarza, najczęściej diabetologa, pozwala na wyleczenie większości zmian w początkowych stadiach zanim obejma one swoim zasięgiem większe części stopy. Lepiej zgłosić się za wcześnie, nawet niepotrzebnie niż czekać aż dojdzie do rozległych, nieodwracalnych zmian.
Cokolwiek dzieje się ze stopą – koniecznie trzeba udać się do lekarza.
Jak żyć z cukrzycą, aby nie dopuścić do powstania ran? – jednym słowem – ŚWIADOMIE.