Co dwudziesty dorosły Polak ma rozpoznaną cukrzycę, w znakomitej większości jest to cukrzyca typu 2 – choroba cywilizacyjna. W odróżnieniu od cukrzycy typu 1, w której warunkiem życia jest podawanie insuliny, ten typ cukrzycy jest wynikiem współdziałania czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznej.  Oczywiście dominującą rolę w powstawaniu tej cukrzycy mają czynniki cywilizacyjne – nadmierne spożycie kalorii i zbyt małe ich użytkowanie w postaci wysiłku fizycznego.

Rozpoznanie cukrzycy jest rozpoznaniem na całe życie, ze wszelkimi tego konsekwencjami – nie tylko osobistymi, ale również społecznymi, a nawet ekonomicznymi. W codziennej praktyce lekarskiej obserwujemy różne reakcje pacjentów na to rozpoznanie – dla niektórych stanowi to wyrok, dla innych mało znaczący fakt w ich życiu, zwłaszcza, że cukrzyca typu 2 pojmowana jest często jako ta łagodna odmiana schorzenia, w której wystarczy połknąć jedną tabletkę dziennie, aby cały problem rozwiązać. Współczesna diabetologia dostarczyła niezbitych dowodów, że tak nie jest. Cukrzyca typu 2 skraca życie. Pacjenci z typem 2 cukrzycy umierają przedwcześnie na skutek  powikłań kardiologicznych czy neurologicznych tej choroby.

Pacjent już w momencie takiego rozpoznania powinien mieć świadomość, że jest to choroba przewlekła i postępująca oraz że będzie z nią żył przez wiele lat, a leczenie będzie stale intensyfikowane. Początkowo wystarczy jeden lek, po czym konieczne będzie podawanie kilku leków obniżających stężenie glukozy we krwi, a w końcu nieuchronnie w celu kontroli cukrzycy typu 2 konieczne będzie podawanie insuliny. Jesteśmy obecnie zdania, że uświadomienie tego faktu pacjentowi już w momencie rozpoznania, ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia. Skoro mówimy o leczeniu, to należy mieć świadomość podstawowego warunku skuteczności terapii, a mianowicie tego, że jest ona stosowana według przepisu lekarza. Nawet najlepszy lek nie działa, jeżeli nie jest stosowany według zaleceń. To zjawisko określane jest w medycynie jako „compliance”. Niestety dowody badań naukowych przekonują, że w przypadku chorób przewlekłych, nieprzestrzeganie zaleceń to podstawowy powód nieskuteczności terapii.

Jak postępować, żeby nasz pacjent chciał przestrzegać zaleceń?

Ponieważ cukrzyca typu 2 to choroba na całe życie pacjent powinien jak najwięcej wiedzieć o tej chorobie, aby móc mieć ją pod kontrolą. Okazuje się, że walka z cukrzycą, ciągłe zmaganie  i heroiczne wyrzeczenia dotyczące diety nie przynoszą spodziewanych efektów.  Kluczem do sukcesu wydaje się być nie tyle akceptacja choroby, ile wiedza o niej i umiejętność panowania nad nią przez odpowiednie reagowanie w różnych sytuacjach zdarzających się w codziennym życiu. Pacjent powinien wiedzieć, jak się zachować gdy popełnił błąd dietetyczny, wypił odrobinę za dużo alkoholu, czy przeżywa silny stres. Lekarze diabetolodzy rozumieją te sytuacje życiowe i starają się zaproponować taki model leczenia, który odpowiadałby pacjentowi, jego stylowi życia, przyzwyczajeniom i charakterowi pracy zawodowej. Takie indywidualne traktowanie pacjenta było  elementem szkolenia lekarzy w Polsce. Nasi mistrzowie uczyli nas, że każdy pacjent jest inny i wymaga indywidualnego podejścia. Inaczej działo się w krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej, gdzie wszechobecna była standaryzacja i ściśle określone algorytmy postępowania w typowych przypadkach. Kiedy aktualne wyniki wielkich badań klinicznych w diabetologii wykazały niezbicie, że kluczem do sukcesu terapeutycznego w leczeniu cukrzycy jest indywidualizacja modelu leczenia w zależności od potrzeb pacjenta. Polscy diabetolodzy przyjęli te zalecenia z wielkim zrozumieniem i nie stanowiły one dla nas żadnej nowości, wręcz przeciwnie - był to „powrót do przeszłości”, ponieważ pierwsza dekada nowego wieku była w Polsce fascynacją standardami i algorytmami postępowania.

Włączenie w proces decyzyjny

Skoro indywidualizacja podejścia do leczenia cukrzycy, niezbędna jest do tego świadoma zgoda pacjenta na zaproponowane postępowanie lecznicze. Aby tę zgodę i akceptację uzyskać, niezbędne jest włączenie pacjenta w proces decyzyjny. Pacjent jest obecnie partnerem lekarza w podejmowaniu decyzji o podjęciu określonej terapii. Współczesna diabetologia oferuje możliwość zastosowania wielu opcji leczniczych na każdym etapie cukrzycy typu 2. Oczywiście ostatecznym środkiem do kontroli stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 2 pozostaje w dalszym ciągu insulina. Ale we wcześniejszych fazach rozwoju choroby każdy europejski lekarz jest w stanie zaoferować pacjentowi klika opcji terapeutycznych, uzależnionych nie tylko od aktualnego stanu wyrównania cukrzycy, ale również od jego stylu życia i pracy, jego potrzeb i upodobań. Pacjent wraz z lekarzem mogą dokonać najlepszego wyboru i ponosić współodpowiedzialność za wyniki leczenia. Takie świadome zaangażowanie pacjenta w leczenie cukrzycy przynosi bardzo dobre efekty. Pacjent z cukrzycą typu 2 dokonuje świadomego wyboru jednej z opcji leczniczej przedstawionej mu przez lekarza, co czyni go współodpowiedzialnym za efekty leczenia i motywuje go do przestrzegania zaleceń, które sam wybrał.

Dostępność terapii

Niestety sytuacja polskiej diabetologii pod względem oferty opcji terapeutycznych, które są obecnie dostępne w Europie, przedstawia się niezwykle ubogo. Mamy do dyspozycji dwa rodzaje leków obniżających stężenie glukozy we krwi, znanych zresztą od połowy ubiegłego wieku. Po wykorzystaniu możliwości stosowania tych dwóch leków pozostaje propozycja insulinoterapii. Wbrew światowym zaleceniom indywidualizacji terapii, polski diabetolog jest zmuszony postępować schematycznie, po wyczerpaniu możliwości leczenia dwoma refundowanymi lekami doustnymi, proponuje terapię insuliną i to nie tą najwygodniejszą dla pacjenta. Pozostałe znane na świecie opcje terapeutyczne są oczywiście dostępne w polskich aptekach, ale są bardzo drogie i jako praktykujący lekarze starający się poznać potrzeby i możliwości naszych pacjentów, czasami sumienie nie pozwala nam proponować tych bardzo drogich opcji terapeutycznych, które dawałyby nadzieję na dobre wyrównanie cukrzycy i skuteczne zapobieganie jej następstwom.

Zwiększenie zakresu refundacji

Ta trudna sytuacja polskiego pacjenta z cukrzycą została po raz kolejny zauważona w opublikowanym we wrześniu bieżącego roku raporcie „European Diabetes Index 2014”, stanowiącym ocenę opieki diabetologicznej w Polsce z punktu widzenia pacjenta – konsumenta świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia cukrzycy. Polska zajmuje w tym rankingu 25. miejsce na 30 klasyfikowanych krajów, nie awansując ani o krok w porównaniu z zestawieniem z 2008 roku. Wszelkie starania o zwiększenie zakresu refundacji leków, nawet wcale nie nowych, bo tych powszechnie już stosowanych w leczeniu cukrzycy w Europie, napotykają na intrygujący w swojej genezie opór decydentów.

Myślenie 
długoterminowe

Niespełnionym jak dotychczas pragnieniem polskiego diabetologa, wynikającym zresztą ze światowych zaleceń indywidualizacji leczenia cukrzycy typu 2, jest możliwość zaoferowania pacjentowi terapii dostosowanej do jego potrzeb, nie tylko medycznych, ale też życiowych, które zdecydowanie zwiększyłyby prawdopodobieństwo, że będzie on stosował się do zaleceń terapeutycznych i uniknie powikłań, które są niezwykle kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej. Skuteczne leczenie cukrzycy należy bowiem, jak jasno wykazują dostępne analizy farmakoekonomiczne, traktować jako zyskowną inwestycję. Zyski te, jak w przypadku innych chorób przewlekłych, będą osiągalne w perspektywie 2-3 dekad, a nie kadencji samorządowych, czy parlamentarnych.

Jak będzie wyglądać indywidualizacja leczenia cukrzycy w najbliższej przyszłości?

Odpowiedzią na to pytanie jest farmakogenetyka i farmakogenomika, czyli wybór najlepszej opcji terapeutycznej dla  pacjenta, uwarunkowany obiektywnie jego wyposażeniem genetycznym. Zbliżamy się wielkimi krokami do przełomu w dziedzinie medycyny, kiedy to każdy pacjent będzie miał znany swój kod genetyczny. Już całkiem niedługo sekwencjonowanie całego materiału genetycznego poszczególnych pacjentów będzie wykonalne w ciągi 2-3 dni a koszt takiego badania wyniesie ok. 100 USD.

 Na podstawie wybranych fragmentów tego kodu genetycznego będzie wkrótce można wybrać taką propozycję leczenia, która będzie skuteczna i bezpieczna oraz nie narazi pacjenta na występowanie przykrych działań obocznych  stosowanych leków. Zwiększy to zdecydowanie szansę na przestrzeganie zaleceń lekarskich „compliance”, co stanowi klucz do skutecznej terapii cukrzycy.